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Ｑ：保險公司拒絕理賠車禍事故，遭法官打臉命給付670,000元保險金
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Ｑ：保險公司拒絕理賠車禍事故，遭法官打臉命給付670,000元保險金
Ａ：每個人遇到的狀況皆不同，建議尋求律師協助討論，爭取最佳利益。
Ａ：臺灣嘉義地方法院 113 年度保險字第 7 號民事判決，說明如下：
民法第 259 條
契約解除時，當事人雙方回復原狀之義務，除法律另有規定或契約另有訂定外，依左列之規定： 一、由他方所受領之給付物，應返還之。 二、受領之給付為金錢者，應附加自受領時起之利息償還之。 三、受領之給付為勞務或為物之使用者，應照受領時之價額，以金錢償還之。 四、受領之給付物生有孳息者，應返還之。 五、就返還之物，已支出必要或有益之費用，得於他方受返還時所得利益之限度內，請求其返還。 六、應返還之物有毀損、滅失或因其他事由，致不能返還者，應償還其價額。
民法第 354 條
物之出賣人對於買受人，應擔保其物依第三百七十三條之規定危險移轉於買受人時無滅失或減少其價值之瑕疵，亦無滅失或減少其通常效用或契約預定效用之瑕疵。但減少之程度，無關重要者，不得視為瑕疵。 出賣人並應擔保其物於危險移轉時，具有其所保證之品質。
民法第 355 條
買受人於契約成立時，知其物有前條第一項所稱之瑕疵者，出賣人不負擔保之責。 買受人因重大過失，而不知有前條第一項所稱之瑕疵者，出賣人如未保證其無瑕疵時，不負擔保之責。但故意不告知其瑕疵者，不在此限。
民法第 359 條
買賣因物有瑕疵，而出賣人依前五條之規定，應負擔保之責者，買受人得解除其契約或請求減少其價金。但依情形，解除契約顯失公平者，買受人僅得請求減少價金。
法院判決內容事實及理由
一、緣原告與訴外人何芳萱在民國110年2月25日在嘉義市西區竹圍里興達路與友孝路口發生車禍(證物一)，受有「頸椎間盤突出併神經壓迫」、「頭部外傷併硬腦膜下出血」、「左側遭端橈骨骨析」等等嚴重傷害。嘉義基督教醫院、林口長庚醫院看診，上開醫院亦分別記載有「中樞神經遺存顯著障礙…四肢反射增強，站立困難，終身無工作能力」及嘉義基督教醫院之「中樞神經遺存顯著障害，只能從事輕便工作」(證二)等傷害，並領有殘障手冊(證物三)，亦有醫療資料可憑(證物四)。
二、原告於110年12月3日與該第三人何芳萱達成調解，本件車禍事故，何芳萱應賠償原告之金額為新臺幣（下同）35萬元，理賠金額不含強制險，強制險由王金蓮申請(證物五)。兩造既有上開約定，則原告「本件車禍事故」經調解後，原告自仍得向被告請領保險給付。又第三人何芳萱既向被告投保一般強制責任險，則被告自應依法給付保險金。
三、按保險法第65條「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：一、要保人或被保險人對於危險之說明，有隱匿、遺漏或不實者，自保險人知情之日起算。二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。三、要保人或被保險人對於保險人之請求，係由於第三人之請求而生者，自要保人或被保險人受請求之日起算。」原告在上開調解後之二年内即111年底向被告申請保險給付，被告於111年11月25日匯入73萬元(只認可殘障程度為七級)，以上有郵局交易明細可憑(證物六)。但原告係請求三級殘障損害應給付140萬元，原告一直申請遭被告拒絕，因此向金融評議中心申請評議(證物七)，處理時間甚久，造成原告難以及時起訴，但即使自調解之日110年12月3日起算二年至112年12月2日，但原告既於112年12月2日仍有在申請理賠中，則請求後六個月内起訴，自難謂原告本件起訴已逾時效。
四、然查，強制責任險第三級殘障係「中樞神經系統遺存(顯著障礙)，終身不能繼續從事農作，為維持生命必要之日常生活活動，尚可自理者」（證物七），與原告上開診斷證明書相符，故原告應已達到第三級殘障等級，應可請求給付140萬元，但被告只給付73萬元(證物九)，故被告應再給付差額67萬元。
五、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日内給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限内為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。查被告於111年11月25日匯入73萬，則本件原告請求被告自111年11月25日起至清償日止，按年息百分之12計算之利息，依上開規定，亦有所據。
六、按保險法第90條規定，責任保險人於被保險人對於第三人依法應負賠償責任而受賠償之請求時，負賠償責任。又同法第93條規定，保險人得約定對於第三人就其責任所為之承認和解或賠償，未經其參與者，不受拘束。準此，在責任保險之被保險人對於第三人依法負有損害賠償責任，而受賠償之請求，責任保險之保險人即有賠償之責任，縱保險人與被保險人得約定「被保險人就其與第三人之損害賠償所為之承認和解或賠償，未經其參與，不受拘束」，但此乃指保險人是否依被保險人所為之承認和解或賠償，負賠償責任，有任意決定之自由，並非指保險人可因而免除其所應負之理賠責任，至保險人應負何等之理賠責任，如雙方未能達成合意，法院即應由被保險人所為之承認和解或賠償是否合理，以為決定。
七、綜上所述，原告依據強制汽車責任保險法第25條、保險法第90條之規定，請求被告應給付67萬元，及自111年11月25日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息【註：原告起訴時，請求按週年利率百分之12計算之利息；嗣後原告於113年8月12日言詞辯論時更正為按週年利率百分之10計算之利息】，為有理由。
參、證據：提出嘉義市政府警察局道路交通事故初步分析研判表、嘉義基督教醫院及林口長庚醫院診斷證明書、原告身心障礙證明、醫院就診資料、嘉義市西區調解委員會110年12月3日調解筆錄、郵政存簿儲金簿交易明細、金融評議中心申請簡訊、殘障等級表、新光產物保險股份有限公司113年2月29日函等資料。
乙、被告方面
壹、聲明：
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
三、如受不利判決，被告願供擔保免於假執行。
貳、陳述：
一、本公司已向原告申請強制汽車責任保險之醫療保險金141,352元及失能保險金730,000元，共計871,352元，合先敘明。
二、針對原告請求項目，被告答辯如下：
(一)原告向本公司申請失能給付所提供之診斷書分別為林口長庚醫院開立、嘉義基督教醫院開立。經本公司醫詢顧問醫師後，原告符合強制險失能2-4項第七等級「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者。」並依原告所提供之長庚紀念醫院病歷摘要內載明，原告於111年5月27日門診(已術後)＂walk by herself、stand well…＂等語。
(二)按人之體況，通常應為日見好轉，且依歷次術後之診斷書，原告持續就診至112年2月份之記載均為從事輕便工作、不能從事農作等語。惟原告於提出112年8月及10月之林口長庚醫院診斷書內容治療日期相隔半年之久而驟變為終身無工作能力，但尚無相關診療紀錄確認，並強制險神經障害之失能給付標準表內第2-3項為「中樞神經遺存顯著帳號，終身無工作…。」並非原告起訴狀之事實理由第五項所述。故以強制險失能第2-4項第七等級，730,000元核定。因雙方爭點為失能等級之認定，懇請鈞院詢問第三方醫療機構以確認原告之傷情是否符合訴之等級或其他等級。
(三)利息：
依強制汽車責任保險法第25條第3款：「保險人因可歸責…自期限屆滿之次日起，應按年利一分給付遲延利息。」而非原告所訴之按周年利率百分之12計算。況本案為失能等級認定之爭議並非未給付，故被告爭執。
(四)原告提出之證物8之失能等級表，並非強制汽車責任保險所規範之失能給付標準表。
參、證據：提出強制汽車責任保險法部分條文及強制汽車責任保險殘廢給付標準表等資料。
理 由
甲、程序部分
按民事訴訟法第255條規定：「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：一、被告同意者。二、請求之基礎事實同一者。三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者。四、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明者。五、該訴訟標的對於數人必須合一確定時，追加其原非當事人之人為當事人者。六、訴訟進行中，於某法律關係之成立與否有爭執，而其裁判應以該法律關係為據，並求對於被告確定其法律關係之判決者。七、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加」。本件原告於113年4月19日具狀起訴時，訴之聲明第一項原為：「被告應給付原告新台幣67萬元，及自民國111年11月25日起至清償日止，按週年利率百分之12計算之利息」。嗣後，原告於113年8月12日言詞辯論期日變更訴之聲明為：「被告應給付原告新台幣67萬元，及自民國111年11月25日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。」。因原告請求之基礎事實同一，僅擴張或減縮應受判決事項之聲明，不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，符合民事訴訟法第255條第1項第2、3、7款規定。因此，本件應准許原告變更訴之聲明，合先敘明。
乙、實體部分
一、按強制汽車責任保險法第27條規定：「本保險之給付項目如下：一、傷害醫療費用給付。二、殘廢給付。三、死亡給付。前項給付項目之等級、金額及審核等事項之標準，由主管機關會同中央交通主管機關視社會及經濟實際情況定之。前項標準修正時，於修正生效日後發生之汽車交通事故，保險人應依修正後之規定辦理保險給付」。次按，強制汽車責任保險給付標準第3條規定：「受害人因汽車交通事故致身體殘廢，其殘廢程度分為十五等級，各障害項目之障害狀態、殘廢等級、審核基準及開具殘廢診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）之規定。本保險所稱殘廢，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。第一項各等級殘廢程度之給付標準如下：一、第一等級：新臺幣二百萬元。二、第二等級：新臺幣一百六十七萬元。三、第三等級：新臺幣一百四十萬元。四、第四等級：新臺幣一百二十三萬元。五、第五等級：新臺幣一百零七萬元。六、第六等級：新臺幣九十萬元。七、第七等級：新臺幣七十三萬元。八、第八等級：新臺幣六十萬元。九、第九等級：新臺幣四十七萬元。十、第十等級：新臺幣三十七萬元。十一、第十一等級：新臺幣二十七萬元。十二、第十二等級：新臺幣十七萬元。十三、第十三等級：新臺幣十萬元。十四、第十四等級：新臺幣七萬元。十五、第十五等級：新臺幣五萬元」。又查，依據殘廢給付標準表規定，強制責任險第三級殘障係「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」。另保險法第90條規定：「責任保險人於被保險人對於第三人，依法應負賠償責任，而受賠償之請求時，負賠償之責」。
二、本件依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院113年11月27日長庚院林字第1130851055函記載：「㈠依病歷所載，王金蓮(病歷號碼：00000000)000年10月28日接受頸椎手術後，113年8月9日最後乙次於本院門診追蹤，診斷為頸椎椎間盤突出併神經壓迫，現持續建議追蹤治療。就王君最近追蹤病情評估，其仍有四肢無力、站立困難等行動不便之表現，術前已有脊椎壓迫性病變，且術後症狀已持續一年以上，醫學上可再明顯進步之機率極低，故可認已達終身無工作能力且有站立困難之現象。㈡本院112年（下同）2月14日及8月22日所開立之診斷書，主要係因王君於8月22日回診時有更嚴重之四肢反射，且四肢活動能力惡化(已有站立困難表現)，故診斷書方自「終身僅能從事輕便工作」更新記載為「四肢反射增強，站立困難，無工作能力。」【本院卷第211頁】。依上述長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院函文內容，本件應認為原告已達到第三級殘障等級，因此，原告可請求給付之金額為140萬元。而查，被告僅給付第七級失能73萬元【本院卷第145頁】，因此，被告應再給付差額67萬元給原告。
三、強制汽車責任保險法第25條第1至3項規定：「保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責。保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起十個工作日內給付之；相關證明文件之內容，由主管機關會商相關機關（構）訂定公告之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利一分給付遲延利息」。經查，被告是於111年11月25日匯款給付原告73萬元，惟被告應給付原告之金額為140萬元，因此，原告請求被告應再給付差額67萬元，及自111年11月25日起，至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由。
四、綜據上述，原告依據強制汽車責任保險法第25條及保險法第90條規定，請求被告給付強制汽車責任保險金差額67萬元，及自111年11月25日起，至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，乃於法有據，為有理由，應予准許。
五、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘主張陳述或其他攻擊防禦方法，暨所提出未經援用之資料，核與本件判決之結果均無影響，爰不逐一論駁，附此敘明。
丙、據上論斷，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 4 月 21 日
民事第一庭法 官 呂仲玉
臺灣法院判
決裁判字號： 臺灣嘉義地方法院 113 年度保險字第 7 號民事判決
裁判日期： 民國 114 年 04 月 21 日
裁判案由： 給付保險金
主 文：被告應給付原告新台幣67萬元；及自民國111年11月25日起，至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。