醫療糾紛/開刀手術/醫美整形
Ｑ：看牙醫罹患菌血症及感染心內膜炎，上法院求償遭法官駁回拒絕
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本文由蔡憲騰律師、丁遵富法務，共同編輯。
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Ｑ：看牙醫罹患菌血症及感染心內膜炎，上法院求償遭法官駁回拒絕
Ａ：每個人遇到的狀況皆不同，建議尋求律師協助討論，爭取最佳利益。
Ａ：臺灣臺北地方法院 112 年度醫字第 21 號民事判決，說明如下：
醫師法第 12 條
醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：
一、就診日期。 二、主訴。 三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。
醫師法第 12-1 條
醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
醫療法第 63 條
醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。 前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。 第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。
醫療法第 82 條
醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。 醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。 醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。 前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。 醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。
民法第 184 條
因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。 違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。
民法第 188 條
受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任。 如被害人依前項但書之規定，不能受損害賠償時，法院因其聲請，得斟酌僱用人與被害人之經濟狀況，令僱用人為全部或一部之損害賠償。 僱用人賠償損害時，對於為侵權行為之受僱人，有求償權。
民法第 193 條
不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任。 前項損害賠償，法院得因當事人之聲請，定為支付定期金。但須命加害人提出擔保。
法院判決內容事實及理由
一、原告主張：
㈠原告於110年4月7日因牙齒蛀牙問題，至被告任職之仁愛傑生牙醫診所（下稱傑生診所）治療諮詢，由被告擔任主治醫師，採用齒雕方式治療。原告在接受治療前，特別告知患有心臟二尖瓣脫垂、二尖瓣逆流、肺動脈瓣逆流及三尖瓣逆流等疾病，亦在病歷表上勾有「心臟方面疾病」；然被告未向原告詢問心臟疾病之病況，疏未對原告進行心臟狀況評估，亦未解釋採取齒雕治療對心臟疾病之可能風險，於110年4月15日、4月28日、8月5日、8月23日、9月9日、10月13日進行齒雕、牙齦切除術及洗牙等侵入性治療期間，未完全消毒、未開立抗生素或其他藥物予原告使用，亦未告知原告相關注意事項，以避免引發心臟相關疾病，致原告於最後一次術後出現全身痠痛、疲憊無力、胸悶、盜汗等症狀，緊急於110年11月26日住進振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院），診斷為復血鏈球菌引發菌血症併感染性心內膜炎及重度二尖瓣閉鎖不全，並施行二尖瓣置換及三尖瓣修補手術，直至111年1月28日始出院；原告此後需每10年接受1次心臟瓣膜置換手術。被告上開違反醫療常規之過失行為，與原告發生罹患菌血症及感染心內膜炎、重度二尖瓣閉鎖不全等結果間，具相當因果關係，而有侵權行為之情，被告應負損害賠償責任。
㈡至衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見雖認為被告為原告為齒雕治療，距原告因菌血症並感染性心內膜炎及重度二尖瓣閉鎖不全緊急至醫院接受治療，已逾1個月以上，應無因果關係；然訴外人即振興醫院曹殿萍醫師之診斷證明書認為鏈球菌潛伏期為兩週至3個月，心內膜炎應與牙齒治療有相關，與醫審會鑑定意見所指1個月不同，應由法院自行認定。
㈢原告受有已支出醫療費用1,096,134元（含住院期間醫療費757,487元、出院後門診醫療費用182,647元及心臟重建課表費用156,000元）、看護費用140,800元、未來醫療費用3,300,000元，及精神損失2,000,000元等損害，扣除傑生診所先行賠償之1,500,000元後，依民法第184條第1項前段、第195條第1項、醫療法第64條、第81條、第82條規定，被告尚應賠償原告5,036,934元。
㈣聲明：⒈被告應給付原告5,036,934元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠被告為原告治療前，有主動詢問原告心臟方面疾病是否為與二尖瓣脫垂或逆流有關的疾病，並與之確認過去是否施作過心臟瓣膜手術、有無裝置人工瓣膜、過去牙科治療後有無罹患過心臟內膜炎病史後，依原告主訴內容評估，並為其拍攝口腔X光照片判讀，親自檢查口腔牙齒及牙齦全口狀況後，發現原告曾經過其他牙醫師操作過膺復假牙治療，且修補過的假牙已出現部分缺損，需進行修復，告知檢查結果後與原告充分討論治療計畫，採取非侵入性、且低風險之齒雕補綴牙科處置計畫，經原告同意自費，陸續安排原告於110年4月15日、28日、8月5日、8月23日完成左下方第5、6顆及右下方第6、7顆等牙齒之齒雕補綴療程。另健保申報給付項目允許施行「牙體復形」可合併申報「牙齦切除術」，故不能單以健保申報項目名稱，認定被告有於110年8月5日為原告切除牙齦組織之牙科手術。
㈡傑生診所所屬醫師執行牙科處置前，均會依循院內感染防護標準作業執行醫事人員個人清潔衛生防護措施，包括穿戴個人防護裝備、牙科器械消毒及滅菌處理作業、治療牙科檯及牙科椅清潔衛生等標準作業程序；原告在接受齒雕治療過程中，使用殺菌性漱口水進行口腔內清潔消毒，牙醫師使用橡皮布帳將牙齒隔離等標準步驟進行。原告於完成後，未曾向被告表示處置後有產生牙齒咬合不全、口腔不適、發燒或任何身體異狀，甚至曾告知欲繼續處理其他不同位置蛀牙之齒雕膺復治療療程，故原告主張被告治療期間未完全消毒云云，與事實不符。
㈢依牙科醫療常規，接受齒雕或洗牙等牙科處置時，非需要作預防性抗生素投藥項目，且依我國牙醫師公會全聯會發布之指引，細菌性心內膜炎只有非常少數是牙科治療引起，預防性抗生素並無法有效預防及降低細菌性心內膜炎的發生機率。是被告為原告執行牙科處置行為時，未投予預防性抗生素，並未違反醫療常規，亦無違反醫療注意義務。再者，原告引發感染性心內膜炎之時間為110年11月26日，距被告110年4月15日、4月28日、8月5日、8月23日等療程，相隔3至6個月期間，無法排除原告於處置完後事後滋生的口腔細菌之齒源性菌原體，或口腔清潔衛生問題，或日常刷牙、咀嚼食物造成的齒源性細菌侵入血液所引發，原告僅出於臆測或懷疑，不能證明菌血症之發生原因與被告處置間之因果關係存在。至曹殿萍醫師出具之診斷證明書所載「鏈球菌潛伏期為兩週至3個月」乃屬於對醫學現象的抽象論述，與原告病因無具體連結，應是在原告要求下所為記載；另「心內膜炎應與牙齒治療有相關」之診斷結果，是基於何種客觀事實證據?「有相關」又是相關到何種程度（主因或次因），凡此均於該病歷上無詳細記載說明，原告無法以此病歷報告取代鑑定意見。
㈣被告否認訴外人陳建舜有「承認被告有疏失」一事，其給付1,500,000元之原因之法律性質不明，原告片面稱為損害賠償金，不能舉證以實其說。縱認為損害賠償金性質，傑生診所與陳建舜為醫療契約當事人及診所負責人，係為終局性、全部一次解決醫療契約所生之糾紛而給付1,500,000元，原告和解後，應受和解效力拘束，不能對同一醫療契約所生同一損害，另行起訴請求賠償，原告本件訴訟，欠缺權利保護必要。再者，縱認原告可提起本件訴訟，原告主張傑生診所有民法第188條連帶債務，應受民法第276條連帶債務絕對效力及相對效力拘束，原告空言主張不免除被告賠償責任，並未舉證。且傑生診所與被告平均分擔之連帶債務內部分擔額，依原告所主張之全部賠償額6,536,934元為計算基準，各為3,268,467元，原告以低於內部分擔額之1,500,000元和解，被告在內部分擔額3,268,467元範圍內應同免其責，原告僅扣除1,500,000元，於法不合。
㈤至原告各項請求項目部分，其中已支付醫療費用1,096,134元部分，固提出醫療單據為證，惟振興醫院111年1月28日、112年3月24日病患住院費用明細表、醫療費用明細表中之自費金額653,854元、148,821元、29,946元，非必要醫療費用，應予扣除；振興醫院心臟課程重建表，未據原告提出醫師診斷證明為必要復健治療項目，非屬必要費用。另未來醫療費用3,300,000元部分，原告未實際支出，未受損害，不得請求賠償；看護費用140,800元部分，原告未提出醫師診斷證明需專人全日照料看護，不應准許。另精神慰撫金2,000,000元部分，原告未審酌雙方身分、資力與加害程度及其他各種情形，毫無所據，且顯屬過高。
㈥聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院判斷：
㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療法第82條第1、2、4項定有明文。前揭第2項規定係於107年1月24日修正公布，將原條項規定執行醫療業務所致侵權行為之主觀責任「以故意或過失為限」再為限縮；其立法理由乃考量醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正原條項損害賠償之要件，以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」定義原條文所稱「過失」，以使醫事人員之醫療疏失責任合理化。故醫事人員執行醫療照護行為應盡之管理人注意義務，應就醫療個案，本於診療當時當地之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況、病程變化，醫療行為之風險及醫院層級等因素整體考量，未逾越合理臨床專業裁量而為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，而無故意、過失可言（最高法院112年度台上字第867號民事判決參照）。
㈡原告主張其於110年4月7日因蛀牙問題，至被告當時任職之傑生診所治療諮詢，由被告擔任主治醫師，並採用齒雕方式治療；被告於110年4月15日、4月28日、8月5日、8月23日、9月9日、10月13日先後為原告進行齒雕及洗牙等治療；原告在接受治療前，已在病歷表上勾選「心臟方面疾病」；被告之後為原告實施齒雕治療期間，並未開立抗生素或其他藥物予原告使用等節，有傑生診所病歷表、病歷等在卷可稽（見本院卷第317-321頁），堪認屬實。惟原告主張被告於治療前，未向原告詢問心臟疾病之病況，疏未對原告進行心臟狀況評估，亦未解釋採取齒雕治療對心臟疾病之可能風險；於治療期間，復未完全消毒、未開立抗生素或其他藥物予原告使用，亦未告知原告相關注意事項，以避免引發心臟相關疾病等醫療疏失，致原告因復血鏈球菌引發菌血症併感染性心內膜炎及重度二尖瓣閉鎖不全，須接受治療，其因此受有支出醫療費用1,096,134元、未來醫療費用3,300,000元、看護費用140,800元、精神損失2,000,000元等損害，則為被告否認，並執上詞置辯。是本件所應審究者為：⒈原告依侵權行為法則，請求被告負損害賠償責任，是否有理?⒉如是，原告所受損害若干?得請求賠償之金額若干?茲分論如下：
⒈原告依侵權行為法則，請求被告負損害賠償責任，是否有理?
⑴原告主張被告為其治療前，未曾詢問原告之心臟病史，而有醫療疏失乙節，為被告否認，並抗辯其治療前有主動詢問原告心臟方面疾病是否與二尖瓣脫垂或逆流有關的疾病，並與之確認過去是否施作過心臟瓣膜手術、有無裝置人工瓣膜、過去牙科治療後有無罹患過心臟內膜炎病史等語。經查，證人戴欣瑜於本院作證稱：我自105年7月開始在傑生診所任職，擔任牙醫助理，協助醫生看診。原告在110年4月間至傑生診所接受被告治療，我擔任被告的牙醫助理。（原告接受被告進行齒雕牙科處置時，被告是否有對原告有心臟方面疾病一事問診？過程及詢問內容為何？）病歷上有勾選，被告有詢問是否曾經有動過心臟手術，還有問有無感染過心內膜炎，有沒有換過瓣膜。原告說這三個都沒有，只有輕微的二尖瓣脫垂。之後對原告做了齒雕治療。（原告在不同的日期來看診時，是否有對被告醫師表示有任何的異狀或身體不適？）沒有表示等語（見本院卷第104-105頁），堪認被告就其上開所辯各節，已提出適當之證明方式，應認非虛，可以採信。茲原告既未能提出其他足資證明之證據佐證其前揭主張屬實，則原告主張被告為其進行齒雕治療前，未曾詢問其心臟疾病之病況，而有疏未對原告進行心臟狀況評估之醫療疏失等語，即乏所據，並無可採。
⑵原告復主張被告為其實施之齒雕治療係屬侵入性治療；被告於治療時有未完全消毒、未開立抗生素或其他藥物予原告使用，亦未告知原告相關注意事項，以避免引發心臟相關疾病等醫療疏失，致原告因復血鏈球菌引發菌血症併感染性心內膜炎及重度二尖瓣閉鎖不全，須接受治療，應負侵權行為損害賠償責任等語，亦為被告否認，並抗辯齒雕治療係屬非侵入性治療，其已依循傑生診所院內感染防護標準作業步驟進行，並無原告所指違反醫療常規之情形；又原告因復血鏈球菌引發菌血症併感染性心內膜炎及重度二尖瓣閉鎖不全情況，距被告為其進行之療程，相隔3至6個月期間，應與被告為其進行之齒雕治療間，無相當因果關係等語。經查，本院囑託醫審會依原告心臟方面之疾病史，以及原告就醫當時之全口牙齒情況，被告為原告採取齒雕治療方式，及其為原告實行齒雕治療之過程，有無違反醫療常規及臨床裁量性判斷?暨原告之後罹菌血症併感染性心內膜炎及重度二尖瓣閉鎖不全等病況，與被告所採取之齒雕治療間，有無相當因果關係等事項為鑑定，經其鑑定結果為：①所謂「齒雕」，亦稱為「陶瓷嵌體」，材料主體是以陶瓷材料為主，作為齲齒後修補方式之一。依修補位置範圍不同，可以分為內嵌型（inlay）、冠蓋型（onlay）及覆蓋型（overlay）。齒雕治療屬於非侵入牙科處置，僅對牙齒缺損處修補，除非病人健康狀況不穩定，否則此類牙科治療並非心臟病之禁忌。依病歷紀錄，110年4月7日病人經被告醫師診斷有牙齒嵌體脫落與右下第二小臼齒（＃45）及左下第一大臼齒（＃36）二次齲齒，建議右下第二小臼齒（＃45）及右下第一大臼齒（＃46）及左下第一大臼齒（＃36）進行齒雕修復，並未違反醫療常規及臨床裁量。②齒雕修復療程，主要是由兩種方式取得嵌體的模擬，一種是藉由傳統印模取得牙齒石膏模型，並依此模型製作適合之瓷體；另一種則是透過3D影像掃描，於掃描後，藉由電腦分析牙齒3D圖像，後續再由電腦精準規劃修補範圍及尺寸，模擬咬合等情況後，電腦會將資訊傳送至刻磨機打造適合之瓷體；打造完瓷體後，醫師會將瓷體鑲嵌至缺牙部位，以完成整個齒雕之流程。依病歷紀錄，被告醫師先施行立即牙本質密封（IDS）及窩洞設計優化（CD0）並進行齒雕印模，於製作後進行齒雕黏著。病人主訴想整理其他牙齒，被告醫師建議齒雕修復或樹酯填補，並進行先前之齒雕調整及全口洗牙，安排回診。依醫療常規，除有裝置人工心臟瓣膜，抑或之前有感染性心內膜炎病史、先天性心臟病等情況，並接受如侵犯牙齦組織（拔牙、牙周治療、洗牙）、侵犯根尖組織（根管治療、根尖手術）或造成口腔黏膜破損（口腔顎面外科手術）外，無須投予預防性抗生素。被告醫師所為之齒雕治療過程，並未違反醫療常規及合理臨床裁量。③依美國心臟學會指引，僅有非常少數的細菌性心內膜炎，是由牙科治療所引起，且預防性抗生素亦不能完全避免發生細菌性心內膜炎。上開指引強調病人應維持口腔清潔狀況良好，以避免細菌性心內膜炎。不良的口腔衛生習慣及病人本身有既有的口腔疾病，如牙周病或潰瘍等，亦都可能增加感染風險。牙周疾病，可能會造成短暫的菌血症，使得心內膜炎風險增加，一般牙科醫師診治過程中，造成心內膜炎之可能性極低，並不建議使用預防性抗生素。承上，齒雕屬於非侵入性之牙科治療程序，感染風險相對較低，且齒雕、洗牙等程序，距病人因菌血症並感染性心內膜炎及重度二尖瓣閉鎖不全緊急至醫院接受治療，已逾1個月以上。而病人原已有二尖瓣脫垂、二尖瓣逆流、肺動脈瓣逆流及三尖瓣逆流等問題，其中「二尖瓣逆流」之病因分成原發性或次發性兩類，原發性是因為瓣膜結構受損導致逆流，如重度二尖瓣膜脫垂（導致閉鎖不全），二尖瓣膜腱索斷裂、病菌感染二瓣膜心內膜炎、免疫發炎、年老退化等。因此，病人於110年11月26日因菌血症合併感染性心內膜炎及重度二尖瓣閉鎖不全緊急至醫院接受治療，與被告醫師所採取之「齒雕」治療間並無因果關係，此有鑑定書及所附之環宇保健牙學堂-3D齒雕與樹脂補牙差在哪裡?（取自數位環宇牙醫診所）、牙科治療注意事項與指導-特殊需求者篇（取自社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會，109年）、牙科治療需要做抗生素預防性投藥的項目（取自社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會，104年）、陳立祥、吳立偉、陳韋良、高東煒「感染性心內膜炎診斷與治療」（取自家庭醫學與基層醫療108年、第34卷、第一期）、什麼是二尖瓣逆流（取自台北榮總，2024）等參考文獻（見本院卷第407-491頁）可稽。是被告抗辯其為原告所採取之齒雕治療並非侵入性治療，且此種治療行為，非屬需要作預防性抗生素投藥項目，故其未投予預防性抗生素，並未違反牙科醫療常規，亦無原告所指其他違反醫療常規之情形，原告所罹前揭情況，與被告所為齒雕治療間，並無相當因果關係等語，亦非無所據。
⑶原告雖另以振興醫院曹殿萍醫師之診斷證明書（見本院卷第183頁）上載有「1.鏈球菌潛伏期為兩週至3個月。2.心內膜炎應與牙齒治療有相關」等內容，主張其之後於110年11月26日因復血鏈球菌引發菌血症併感染性心內膜炎及重度二尖瓣閉鎖不全，應與被告所為齒雕治療間有相當因果關係等語。經查，診斷證明書上之「醫師囑言」欄位，係醫師針對疾病或傷害，做了什麼樣的檢查與處置，叮囑需要遵守的注意事項。然曹殿萍醫師在「醫師囑言」欄內所記載之上述內容，明顯與其就原告所罹疾病之檢查、治療、處置、注意事項之提醒等事項均無相關，自非屬「醫師囑言」欄位通常所應記載之事項，是被告抗辯上述內容應是該醫師在原告要求下所為記載等語，尚非全屬無稽。況且，該證明書並非經本院囑託鑑定所得，曹殿萍醫師亦未在該份診斷證明書內就其所認定「心內膜炎應與牙齒治療有相關」之診斷結果，載明據以判斷之客觀事實及證據，其判斷自無足作為本件認定事實之依據。是原告執此份診斷證明書中「醫師囑言」欄記載內容，主張醫審會所為之鑑定意見不足憑採等語，難認可取。
⑷綜上，原告依侵權行為法則，請求被告負損害賠償責任，尚乏所據，不應准許。
⒉原告既無從依侵權行為法則，請求被告負損害賠償責任，本院自無庸再就原告所受損害額若干、得請求賠償之金額若干等爭點，再予審究，併此敘明。
四、綜合上述，原告依民法第184條第1項前段、第195條第1項、醫療法第64條、第81條、第82條規定規定，請求被告賠償5,036,934元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所依附，應併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法或所提之證據，經核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
六、訴訟費用負擔任據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 6 月 5 日
臺灣法院判
裁判字號： 臺灣臺北地方法院 112 年度醫字第 21 號民事判決
裁判日期： 民國 114 年 06 月 05 日
裁判案由： 損害賠償
主 文：原告之訴及假執行之聲請均駁回